Afin de répondre à cet objectif général, la CPTS d'Aulnay Sous-Bois l'a décliné en 3 objectifs spécifiques 

ACTIONS ENVISAGÉES

Renforcer le maillage territorial favorisant la complémentarité entre les professionnels de santé de la ville et les hôpitaux :

• Définir des modalités facilitant les liens entre la ville et l’hôpital lors des hospitalisations et des sorties d’hospitalisations.
• Pour les premiers recours aux soins, se référer également à la fiche action « soins non programmés ».
• Améliorer la coordination ville/hôpital pour fluidifier le parcours du patient : Soins non programmés, soins programmés, prévention et de promotion de la santé…
• Préciser l’organisation des relations ville hôpital et la coordination en amont et en aval des hospitalisations.
• Formaliser les coopérations avec des structures de ville et les partenariats médicaux.

Une attention particulière sera portée à l’articulation avec les acteurs du territoire concernant l’accompagnement des parcours spécifiques identifiés (personne âgée et personne en situation de handicap) et des situations complexes.

Renforcer les bonnes pratiques existantes et proposer des améliorations coconstruites
entre les professionnels ville/hôpital :

• Favoriser la concertation avec les professionnels de santé libéraux et salariés du territoire.
• Faciliter les admissions directes en hospitalisation de certains patients dans le service concerné sans passer par les urgences.
• Améliorer les sorties d’hospitalisation, et le suivi des patients durant l’hospitalisation avec le médecin traitant, les paramédicaux et les pharmaciens…
• Mise en place d’une charte de bonnes pratiques (Accès pour tous aux soins primaires/ Continuité des soins pour le patient entre la ville et l’hôpital/Fluidité, rapidité et homogénéisation des pratiques et des échanges…)
• Décloisonner les liens ville/hôpital en créant un groupe de travail « personnes ressources » de référence :
• Identifier avec la CPTS des personnes dédiées, des référents, à la coopération ville-hôpital (dans les directions hospitalières, dans les services hospitaliers, dans les dispositifs de ville…)
• Favoriser les activités partagées entre les hôpitaux et les structures de soins de ville et animer le réseau des référents ville-hôpital. Et sensibiliser les professionnels du territoire aux bonnes pratiques.
• Contribuer au déploiement d’un Système d’information partagé afin d’optimiser le partage d’information entre les professionnels de la ville et de l’hôpital.
• Améliorer la communication des informations à l’entrée/sortie du patient.
• Formaliser les transmissions et la coordination des acteurs au sein du parcours du patient (rôle du médecin traitant notamment)
• Le groupe de travail déterminera le partage et l’accès aux données sur plusieurs critères : Echanges d’informations médicales/ Facilitation de la coopération opérationnelle/ Renforcement de la prise en charge de proximité/Parcours cliniques partagés / protocoles de prise en charge communs…

- Le groupe de travail déterminera également les différents outils SI : Outils de partage à distance et messagerie sécurisés (e parcours notamment) /Mise à disposition des médecins généralistes libéraux des numéros de téléphones directs dans les services hospitaliers/ Fiches liaisons types/ Annuaire sécurisé des professionnels de santé du territoire/ téléconsultation etc.