Parcours des personnes en situation de handicap et des personnes âgées

Les personnes en situation de handicap et les personnes âgées peuvent rencontrer des difficultés d’accès aux soins et nécessiter un accompagnement coordonné entre les professionnels de santé, les acteurs médico-sociaux et les services d’aide à domicile. La CPTS vise à favoriser la continuité des parcours de santé, à prévenir les ruptures de prise en charge et à faciliter l’accès aux ressources adaptées aux besoins de chaque personne.

Objectifs :

• Faciliter l’accès aux soins et aux accompagnements adaptés

• Favoriser le maintien à domicile et préserver l’autonomie

• Prévenir les ruptures de parcours et les pertes de chance

• Améliorer la coordination entre les professionnels de santé et les acteurs médico-sociaux

• Assurer la continuité des soins, notamment lors des sorties d’hospitalisation

• Faciliter l’orientation vers les dispositifs et structures adaptés aux besoins des personnes

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- Les unités mobiles de la CPTS

Parcours de santé en santé mentale et addictologie

Les personnes rencontrant des difficultés liées à leur santé mentale ou à des conduites addictives peuvent avoir besoin d’un accompagnement coordonné entre les professionnels de santé, les structures spécialisées et les acteurs médico-sociaux. La CPTS vise à faciliter l’accès aux soins, à améliorer la coordination des interventions et à prévenir les ruptures de parcours, en favorisant une prise en charge adaptée aux besoins de chaque personne.

Objectifs :

• Faciliter l’accès aux soins en santé mentale et en addictologie

• Améliorer le repérage et l’orientation des personnes en difficulté

• Favoriser la coordination entre les professionnels de santé, les structures spécialisées et les acteurs médico-sociaux

• Prévenir les ruptures de parcours et favoriser la continuité de l’accompagnement

• Faciliter l’accès aux dispositifs de prévention, de soins et d’accompagnement adaptés

• Favoriser une prise en charge globale et coordonnée des personnes concernées
   

Parcours de santé en périnatalité

La grossesse, la naissance et les premiers mois de vie de l’enfant constituent des périodes nécessitant un accompagnement coordonné entre les professionnels de santé et les différents acteurs intervenant auprès des femmes enceintes et des familles. La CPTS vise à renforcer les liens entre ces acteurs afin de faciliter l’orientation, d’améliorer la coordination des prises en charge et de favoriser la continuité du parcours de santé, de la grossesse au suivi postnatal.

Objectifs :

• Améliorer la coordination entre les professionnels intervenant auprès des femmes enceintes, des nouveau-nés et des familles

• Faciliter l’orientation vers les professionnels et les structures adaptés aux besoins identifiés

• Favoriser la continuité du suivi pendant la grossesse et après la naissance

• Améliorer la connaissance des ressources et dispositifs de périnatalité disponibles sur le territoire

• Identifier les difficultés rencontrées dans les parcours et favoriser la mise en place de réponses adaptées

• Renforcer les échanges entre les professionnels de santé et les partenaires du territoire

Parcours de santé métabolique

La CPTS Médico-Sociale d’Aulnay-sous-Bois développe un parcours de santé métabolique visant à améliorer la prise en charge des patients présentant des pathologies métaboliques et cardiovasculaires, notamment le diabète. L’objectif est de renforcer la coordination entre les professionnels de santé de proximité, les spécialistes, les structures médico-sociales et les partenaires hospitaliers, afin de mieux repérer les patients à risque, de faciliter leur orientation et de limiter les ruptures dans leur parcours de soins.

Cette démarche s’appuie notamment sur une expérimentation d’« aller vers » menée au sein de la résidence ADOMA et sur la réflexion autour d’un projet d’hôpital de jour en diabétologie à la MSP Hommage. Ces initiatives visent à favoriser une prise en charge coordonnée, pluriprofessionnelle et adaptée aux besoins des patients, depuis leur repérage jusqu’à leur suivi.

Objectifs :

• Améliorer le repérage des patients présentant des facteurs de risque ou des pathologies métaboliques et cardiovasculaires.

• Faciliter l’orientation des patients vers les professionnels et les structures adaptés.

• Renforcer la coordination entre les professionnels de santé de ville, les spécialistes, les acteurs médico-sociaux et les partenaires hospitaliers.

• Favoriser la continuité du suivi et limiter les ruptures dans le parcours de soins.

• Contribuer à prévenir les complications liées au diabète et à améliorer la prise en charge des situations complexes.

• Développer une organisation pluriprofessionnelle de proximité, adaptée aux besoins des patients.

Parcours sport-santé
 

L’activité physique joue un rôle important dans la prévention et l’amélioration de la santé. Le parcours sport-santé a vocation à favoriser la pratique d’une activité physique adaptée aux capacités, aux besoins et à la situation de santé de chacun.

Dans le cadre de ses missions, la CPTS Médico-Sociale d’Aulnay-sous-Bois souhaite favoriser les liens entre les professionnels de santé et les acteurs du sport-santé du territoire, afin de faciliter l’orientation des patients vers des activités adaptées. Cette démarche vise à encourager une pratique régulière et sécurisée de l’activité physique, en complément de la prise en charge médicale lorsque cela est pertinent.

Objectifs :

• Promouvoir les bienfaits de l’activité physique pour la santé et la prévention.

• Faciliter l’identification et l’orientation des patients pouvant bénéficier d’une activité physique adaptée.

• Renforcer les liens entre les professionnels de santé et les acteurs du sport-santé du territoire.

• Encourager la reprise ou le maintien d’une activité physique adaptée aux capacités et aux besoins de chacun.

• Favoriser une approche globale de la santé, intégrant l’activité physique dans les parcours de prévention et de soins.

• Améliorer la connaissance des ressources locales disponibles en matière de sport-santé.